Пятница, 29.03.2024, 17:25
Приветствую Вас Гость | Регистрация | Вход

Сосудистая хирургия, Мурманск, МОКБ

Ишемическая болезнь мозга

Ишемическая болезнь мозга

       Ишемическая болезнь головного мозга (ИБМ) или Цереброваскулярная болезнь (ЦВБ) – это симптомокомплекс, в основе которого лежит поражение сосудов головного мозга, приводящее к хроническому кислородному голоданию мозга и, как следствие, к нарушению многих его функций. 

      КРОВОСНАБЖЕНИЕ головного мозга осуществляется сложной системой кровеносных сосудов. К головному мозгу кровь поступает по 4 крупным артериям: две сонные артерии и две позвоночные артерии (внечерепные артерии). Атеросклероз этих артерий может значительно нарушить циркуляцию крови по ним, что в свою очередь сказывается на кровоснабжении и работе мозга. Кроме внечерепных сосудов, атеросклероз может развиться и во внутричерепных сосудах головного мозга, непосредственно питающих ткани мозга. 

     ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Основной причиной заболевания является атеросклеротическое поражение (сужение или закупорка сосудов питающих головной мозг). Реже причиной могут быть различные воспалительные заболевания сосудов мозга, - так называемые васкулиты. У лиц молодого возраста причиной ИБМ может быть наследственная гиперхолестеринемия, когда нарушается способность гепатоцитов захватывать липопротеиды и значительно повышается их концентрация в крови. Также имеют важное значение состояния и заболевания, сопровождающиеся расстройством системной гемодинамики, приводящие к хроническому недополучению мозгом адекватного кровоснабжения – хронической гипоперфузии мозга. Для адекватной работы мозга необходим высокий уровень перфузии. Головной мозг, масса которого составляет 2–2,5% от массы тела, потребляет 15–20% циркулирующей в организме крови.
     
      Термин «атеросклероз» происходит от греческих слов «атеро» - «каша» и «склероз» - «плотный». Атеросклероз – это хроническое заболевание кровеносных сосудов. До сих пор продолжается спор о том, является ли атеросклероз одним из признаков физиологического старения или же это болезнь. Одни учёные утверждают, что атеросклероз – это биологический процесс увядания всего организма, обязательный атрибут старости, другие склоняются к мысли, что это не физиологическое явление, а болезнь, которая начинается в молодом и среднем возрасте и достигает наибольшего развития в старости. Атеросклероз начинается с пропитывания стенок артерий находящимися в крови жироподобным веществом – холестерином. Это вещество необходимо для нормальной жизнедеятельности организма. Присутствие холестерина в крови в определённом количестве (150-250 мг в 100 мл) – нормальное явление. Но откладывание его в виде нерастворимых пятен на стенках артерий является началом атеросклеротического процесса. Вокруг мест скопления холестерина начинает разрастаться соединительная ткань и в неё откладываются соли кальция (известь) – образуются так называемые атеросклеротические бляшки. Может наблюдаться некроз (омертвение) бляшек или их обратное развитие. Образование бляшек на внутренней стенке артерий приводит к сужению их просвета и ухудшает кровоснабжение органов. Атеросклероз развивается постепенно, поражая артерии тела неравномерно. 
     
      Склеротически измененные сосуды отмечаются повышенной плотностью и хрупкостью. Сильная степень атеросклеротического процесса сопровождается сужением и даже полным закрытием просвета артерий. Быстрое сужение или полное перекрытие просвета артерии часто ведет к омертвлению участка с нарушением кровообращения, т. е. к инфаркту, в частности, к инфаркту мозга. Крайний вариант таких проявлений – ишемический инсульт.

     В большинстве случаев для возникновения ишемического инсульта основное значение имеет именно локальное, на протяжении нескольких сантиметров, поражение начального сегмента внутренней сонной артерии, начиная с ее устья. Именно в этом месте развивается стеноз (сужение) артерии, именно из бляшки этой локализации чаще всего происходит эмболия во внутримозговые сосуды и вследствие именно этого процесса развивается инсульт. Стенозирование обычно развивается медленно, в течение нескольких лет или десятилетий, что создает условия для развития коллатерального кровообращения дистальнее места поражения. Этим объясняется тот факт, что стенозирование или окклюзия крупных артерий мозга в экстракраниальном сегменте часто протекает бессимптомно. Установлено, что кровоток в зоне стеноза оказывается нарушенным при величине стеноза более 75% диаметра просвета пораженной артерии. При недостаточном развитии коллатерального кровообращения дистальнее стенозированной артерии возникает гемодинамическая недостаточность с клиникой церебральной ишемии. В этом случае наиболее часто вовлеченными в патологический процесс оказываются конечные ветви передней, средней и задней мозговых артерий. Ишемический инсульт (инфаркт мозга) — это клинический синдром, проявляющийся острым нарушением локальных функций мозга, продолжающимся более суток, или приводящим к смерти в течение этого срока. Ишемический инсульт может быть обусловлен недостаточностью кровоснабжения определенного участка головного мозга по причине снижения мозгового кровотока, тромбоза или эмболии, связанных с заболеваниями сосудов, сердца или крови.

       СТАТИСТИКА Немного цифр: В течение последних 15 лет Российская федерация прочно занимает первое место в мире по смертности от цереброваскулярных заболеваний. Частота ИБМ - 8-10 случаев на 1000 населения. По статистическим данным ВОЗ, в большинстве стран мира среди причин смерти цереброваскулярные заболевания находятся на третьем месте. В России сосудистые поражения головного мозга в структуре летальности прочно обосновались на второй позиции (21,4%), уступая только ишемической болезни сердца (25,7%) и оставив далеко позади себя онкологические заболевания(14,7%).
       Однако, в отличие от инфаркта миокарда, социальную реадаптацию после ишемического инсульта отмечают только 20% больных, а 40% остаются инвалидами, в той или иной степени не способными обслуживать себя самостоятельно. 44 % больных не выживают после инсульта. 30% выживших переживают повторный инсульт. Уровень инвалидизации через 1 год после ОНМК составляет 68-82%. По данным популяционных исследований, частота повторных ОНМК в сроки до 5 лет может достигать 42%, но летальность при них уже составляет 65%. После 45 лет опасность инсульта вследствие атеросклероза сосудов головного мозга удваивается каждые 10 лет. Ежегодно от нарушения мозгового кровообращения, как следствия склероза сосудов головного мозга, в России погибает от 400 до 500 тысяч человек (в 7 раз больше, чем в Европе). Большинство больных (94%) – люди трудоспособного возраста. Очень важно, что от 50 до 70% инсультов возникают без каких либо предвестников.

      ЖАЛОБЫ, СИМПТОМЫ Во время осмотра врачом пациенты зачастую не высказывают каких-либо жалоб и чувствуют себя здоровыми. Вот почему очень важно вовремя обнаружить атеросклеротическое поражение сонных артерий - по систолическому шуму на сонных артериях, различию АД между правой и левой рукой, ослабленному пульсу на лучевых артериях. 
      В клинической практике часто встречается сочетание сосудистого поражения мозга, сердца, аорты и других сосудов. Основной поток пациентов со стенозирующим заболеванием сонных артерий формируется в сосудистых отделениях, где, наряду с ультразвуковым и ангиографическим обследованием сосудов нижних конечностей, проводится обследование брахицефального русла. В литературе имеется указание на большое количество заболеваний сердца, приводящих или сочетающихся с ИБМ : ИБС, стенокардия напряжения, инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз, стеноз коронарных артерий, фибрилляции предсердий, мерцательная аритмия и другие нарушения ритма, врожденные и приобретенные пороки сердца, хроническая сердечная недостаточность. 
      Проявления церебрального атеросклероза многогранны, что требует объединения усилий представителей различных медицинских специальностей в выявлении этой патологии. Помимо чисто неврологических симптомов пациент может предъявлять жалобы на нарушение функции органов зрения, слуха. В ряде случаев церебральный атеросклероз протекает без выраженных клинических признаков, и проявляется впервые острым нарушением мозгового кровообращения. 
       При симптомном течении церебрального атеросклероза пациент может предъявлять следующие жалобы: головные боли, снижение памяти, повышенная утомляемость при умственной нагрузке, расстройство сна, головокружение, приступы потери сознания, преходящие двигательные и речевые нарушения, расстройства чувствительности, зрительные нарушения (вплоть до выпадения полей зрения и преходящей слепоты). Могут беспокоить онемение и похолодание рук, чувство зябкости в них, повышенная утомляемость и боли в руках при физической нагрузке. Все вышеуказанные симптомы развиваются при хронической недостаточности мозгового кровообращения. В некоторых случаях приходится сталкиваться с вариантами острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). Начальными симптомами атеросклероза артерий головного мозга могут также быть эпизоды «ишемической атаки», которые проявляются более или менее стабильной неврологической симптоматикой: нарушениями чувствительности (потеря чувствительности или ее снижение в половине тела), нарушениями движения (парезы и параличи), нарушениями речи, зрения, слуха. Эти симптомы, однако, недолговременны и проходят через некоторое время. На фоне выраженного атеросклероза сосудов головного мозга может развиться инсульт, всегда проявляющийся стойкой симптоматикой (потеря чувствительности, речи, паралич), которая лишь незначительно поддается лечению. Другими проявлениями атеросклероза сосудов головного мозга являются расстройства высшей нервной деятельности (снижение памяти и интеллектуальных способностей), нарушения сна, изменения характера (больной становится капризным, придирчивым), может развиться депрессия. При отсутствии лечения рассеянный атеросклероз головного мозга может привести к установлению слабоумия (старческой деменции) – тяжелого и необратимого снижения высших функций головного мозга. Симптомы атеросклероза артерий головного мозга иногда трудно отличить от симптомов гипертонической энцефалопатии (нарушение мозгового кровообращения на фоне артериальной гипертонии) или нарушений кровоснабжения мозга на фоне дегенеративных заболеваний позвоночника (остеохондроз шейного отдела позвоночника). На самом деле у больных старческого возраста вероятно наличие всех этих заболеваний, что предполагает необходимость осуществления комплексной диагностики и лечения.

      ДИАГНОСТИКА Возможности ультразвукового амбулаторного обследования делают вполне реальным направление на оперативное лечение больных с асимптомным течением сосудисто-мозговой недостаточности. Современное дуплексное сканирование позволяет оценить состояние покрышки бляшки, наличие ее повреждений, глубину изъязвлений, ее флотацию. Точное разграничение степени стеноза имеет принципиальное значение для определения тактики лечения больного.
При значимых стенозах приходится также прибегать к ангиографическому исследованию сосудов головного мозга. Это инвазивная разновидность рентгенологического метода исследования. Как известно, в норме сосуды не видны на рентгеновских снимках. Поэтому при ангиографии для визуализации сосудов в их просвет предварительно вводится контрастное вещество. Данный вид исследования обладает высокими диагностическими возможностями и, в некоторых случаях, используются сосудистыми хирургами перед операциями для определения тактики хирургического лечения. Подобное исследование обладает определённой травматичностью, и поэтому выполняется только в специализированных отделениях сосудистой хирургии по строгим показаниям. У пациентов, перенёсших инсульт, с целью дообследования показано использование компьютерной томографии головного мозга. Метод позволяет оценить выраженность повреждения головного мозга, и в некоторых случаях определить тактику лечения, необходимость операции.

      ТЕРАПИЯ Независимо от того, как и когда возник атеросклероз, с ним нужно бороться. В лечении цереброваскулярной болезни важно раннее начало терапии, устранение факторов риска, к которым относятся: Артериальная гипертензия; Дислипопротеинемия (повышение холестерина в крови); Сахарный диабет; Курение; Избыточный вес.
Антихолестериновая диета предусматривает сокращение количества продуктов, богатых холестерином и содержащих витамин D, так как они способствуют отложению в организме солей кальция. К числу таких продуктов относятся жирные сорта мяса и рыбы, почки, мозги, икра, яичный желток, рыбий жир и другие животные жиры. Животные жиры следует заменить растительными, не содержащими холестерина и витамина D – оливковым, кукурузным, подсолнечным, соевым маслом. В пищу должны входить вещества, которые вымывают холестерин из организма. К ним относятся холин и метионин, содержащиеся в твороге, сое, капусте, зелёном горошке, шпинате, картофеле, ячмённой и овсяной крупах, рисе, нежирном мясе, вымоченных нежирных сельдях, треске, яичном белке, дрожжах, арахисе и др.
Условия современной жизни, избавляющие человека от физических усилий и ведущие к малоподвижному образу жизни (гиподинамии), представляют собой один из главных факторов развития атеросклероза. Поэтому необходимая предпосылка предупреждения и лечения атеросклероза – достаточное количество физических упражнений в виде каждодневной лечебной гимнастики и ходьбы.
Установлено, что развитию атеросклероза способствуют частые изменения просвета сосудов, главным образом в виде их спазма, которые наблюдаются при гипертонической болезни. Нормализация уровня кровяного давления является также одной из предпосылок успешного лечения атеросклероза.
Установлено, что повышенная возбудимость нервной системы усиливает отложение холестерина в сосудах. Устранять повышенную возбудимость у лиц, страдающих атеросклерозом, следует в первую очередь разумным режимом труда и отдыха. Успокаивающие средства способствуют снижению кровяного давления и несколько замедляют развитие атеросклероза, однако к ним наблюдается привыкание и поэтому они должны использоваться с большой осторожностью, непродолжительное время и только по назначению врача. Целесообразно применять различного состава ванны, которые не только способствуют снижению повышенной возбудимости нервной системы, но сами по себе являются одним из методов лечения как атеросклероза, так и гипертонической болезни. К ним относятся хвойные, морские, кислородные, углекислые, радоновые, сероводородные, йодобромные, азотные ванны. Можно использовать не только естественные ванны – на курортах, но и искусственно – в физиотерапевтических учреждениях и отделениях больниц.
       Для медикаментозного лечения атеросклероза предложено множество различных препаратов. Их надо подбирать вместе с врачом строго индивидуально, следя за их переносимостью, отсутствием аллергических реакций, клиническим улучшением, содержанием холестерина в крови. 
Применяют также витамины С, РР, группы В. Одновременно следует применять не больше двух, например, один месяц одну комбинацию препаратов, затем после месячного перерыва – другую. Когда выяснится (после врачебной консультации) наиболее эффективная комбинация препаратов, можно на ней остановится и пользоваться постоянно с соответствующими перерывами.
К сожалению, ни один из видов медикаментозной терапии не в состоянии устранить уже имеющиеся атеросклеротические наслоения в сосудах.
       
       ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Первая операция на сонных артериях при ИБМ была сделана более 50 лет назад. С момента выполнения первой операции риск вмешательства значительно снизился. Поэтому все большее значение при атеросклерозе сосудов головного мозга приобретают хирургические методы коррекции измененных сосудов. Они точно показаны, если выявлено изъязвление бляшки и стеноз более 75% площади просвета или более 50% поперечника сосуда. Смысл оперативного вмешательства, каротидной эндартерэктомии, заключается в удалении атеросклеротической бляшки из просвета сонной артерии и восстановлении нормального просвета и кровоснабжения головного мозга, исключением возможности его эмболического повреждения. Благодаря накопленному опыту и фактам, в настоящее время ни у кого не вызывает сомнения большая эффективность каротидной эндартерэктомии (КЭ). Рассматривается также возможность менее инвазивной и травматичной стентирующей эндоваскулярной операции, однако стентирование не всегда выполнимо, поскольку для него требуется строгий и довольно узкий коридор показаний. Так что в течение многих лет КЭ остается наиболее освоенным способом хирургического лечения и до сих пор справедливо рассматривается как метод "золотого стандарта" для лечения окклюзирующего заболевания сонных артерий, эталоном превентивной терапии. В настоящее время КЭ является вторым в мире по распространенности сосудистым хирургическим вмешательством после аортокоронарного шунтирования. Помимо эндартерэктомии, в некоторых ситуациях применяется резекция сосуда с последующим его протезированием или реимплантация сосуда в новое место. Частота серьёзных осложнений после операции не превышает 2 %. Операции позволяют не только снизить риск развития острого нарушения мозгового кровообращения, но и улучшить качество жизни, а также продлить жизнь пациента. Все перечисленные виды диагностики и операций давно успешно и в полном объеме выполняются в нашем отделении.

Сосудистые хирурги отделения, используя уникальные технологии хирургического лечения ишемической болезни мозга,
добились замечательных результатов.


RSS

Форма входа

Поиск


Наш опрос

С Вам разговаривал врач при выписке?
Всего ответов: 30

Статистика


Онлайн всего: 1
Гостей: 1
Пользователей: 0
Сосудистая хирургия, Мурманск © 2024
vascular.murmansk@mail.ru
Бесплатный хостинг uCoz